Dejenerasyona Uğramış Biyoprotez Kapaklarda TAV-in-TAV (Redo-TAVR) Kılavuzu: Anatomi, Boyutlandırma, Yerleştirme ve Postdilatasyon Stratejileri
Transkateter aort kapak implantasyonu (TAVR), cerrahi açıdan yüksek ve inoperabl risk gruplarından orta ve düşük riskli hasta popülasyonlarına doğru hızla genişlemiştir. Genç ve düşük cerrahi riskli hastaların TAVR ile tedavi edilmesi, uzun dönemde biyoprotez kapak dejenerasyonu (SVD – Structural Valve Deterioration) ile başvuran olgu sayısında belirgin bir artışa yol açmaktadır. Cerrahi kapağın bozulması durumunda uygulanan Valve-in-Valve (TAVR-in-SAVR) yaklaşımına kıyasla, daha önce implante edilmiş bir transkateter kapağın içine yeni bir transkateter kapağın yerleştirilmesi işlemi olan TAV-in-TAV (Redo-TAVR), çok daha karmaşık geometrik, hidrolik ve anatomik dinamikler barındırır.
Özellikle kısa çerçeveli balonla genişleyen kapaklar (Short-frame BEV) ve uzun çerçeveli kendiliğinden genişleyen kapaklar (Tall-frame SEV) arasındaki anatomik etkileşimler; Short-in-Short ve Short-in-Tall konfigürasyonlarında koroner obstrüksiyon, neosketelet oluşumu, hipoekpansiyon ve yetersiz hemodinami gibi kritik riskleri beraberinde getirir.
Aşağıda, TAV-in-TAV girişimlerinin preoperatif planlamasından postdilatasyon aşamasına kadar tüm adımları ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.

  1. Koroner Risk Değerlendirmesi ve Multislice BT Planlaması
    TAV-in-TAV işlemlerinde karşılaşılan en ölümcül komplikasyonlardan biri akut veya gecikmiş koroner arter obstrüksiyonudur. İlk TAVR kapağının (Index TAV) leaflet’leri, ikinci kapağın (TAV #2) açılmasıyla dışa doğru itilerek silindirik bir bariyer (“neosketelet” / neoskirt) oluşturur. Bu biyoprotez bariyerin sinotübüler bileşkeye (STJ) ve koroner ostiyumlara olan mesafesi, obstrüksiyon riskinin temel belirleyicisidir.
    +———————————–+
    | Multislice BT Anjiyografi |
    +—————–+—————–+
    |
    +———————–+———————–+
    | |
    v v

+———————–+ +———————–+
| NSP – CRP İlişkisi | | VTA Mesafesi Ölçümü |
| (Neoskirt Düzeyi) | | (CRZ: LCA ve RCA) |
+———————–+ +———–+———–+
|
+——————————-+——————————-+
| | |
v v v
[ > 4 mm ] [ 2 – 4 mm ] [ < 2 mm ]
Düşük Risk Orta Risk Yüksek Risk

NSP ve CRP İlişkisinin Belirlenmesi

  • NSP (Neoskirt Plane): İkinci kapağın açılmasıyla ilk kapağın yaprakçıklarının yukarı doğru itildiği ve kapalı bir silindir oluşturduğu en üst düzlemdir.
  • CRP (Coronary Risk Plane): Sol ana koroner (LCA) ve sağ koroner (RCA) ostiyumlarının aort kökü seviyesindeki izdüşümüdür.
  • Risk Analizi: Eğer NSP seviyesi CRP’nin üzerine çıkıyorsa ve sinüs valsalva lümeni darsa, koroner perfüzyon doğrudan tehlikeye girer.
    VTA (Valve-to-Aorta) Mesafesi Ölçümü
    Koroner risk bölgesinde (CRZ – Coronary Risk Zone) kapağın dış çerçevesi ile aort duvarı/koroner ostiyumu arasındaki mesafe (VTA) BT üzerinde milimetrik olarak ölçülmelidir:
  • VTA > 4 mm (Düşük Risk): Sinüs hacmi geniştir; koroner ostiyum akımı emniyettedir. Standart TAV-in-TAV planına devam edilebilir.
  • VTA 2 – 4 mm (Orta Risk): Gri alan olarak kabul edilir. Kapak çerçevesi koroner ostiyuma yaklaşabilir. Yakın hemodinamik takip, kılavuz tel ile koruma veya uygun kapak yerleştirme derinliği gerektirir.
  • VTA < 2 mm (Yüksek Risk): Yaprakçıkların ostiyumu tıkama veya sinotübüler bileşkeye sekestre olma olasılığı son derece yüksektir.
    Yüksek Koroner Obstrüksiyon Riskinde Yardımcı Tedavi Seçenekleri
  • Koroner Koruma (Coronary Protection): İşlem öncesinde koroner artere kılavuz kateter, koroner tel ve bir kılavuz uzatma kateteri (guide extension) ile birlikte un-deployed bir koroner stent yerleştirilmesi (Chimney/Snorkel stenting hazırlığı).
  • BASILICA / BA-BASILICA: Kateter aracılığıyla bozulmuş biyoprotezin yaprakçığının radyofrekans enerjisi ile boylu boyunca yırtılması (Bioprosthetic Aortic Scallop Intentional Laceration to prevent Iatrogenic Coronary Artery compromise).
  • UNICORN Tekniği: Yaprakçık modifikasyonunu hedefleyen alternatif transkateter yaklaşımlar.
  • İmplant Derinliği ve Kapak Tipi Modifikasyonu: Daha derine yerleştirme veya daha düşük profilli çerçeve seçimi.
  • Cerrahi Seçenekler: Kateter tabanlı koroner akım sağlanamıyorsa, TAVR eksplantasyonu veya cerrahi reoperasyon (SURPLUS yaklaşımı).
  1. İkinci Kapak (TAV #2) Seçimi ve Boyutlandırma Stratejileri
    İkinci kapağın seçimi, yalnızca hastanın nativ anulus çapına göre değil; ilk implante edilen kapağın iç çapı (inflow ve outflow boyutları), çerçeve tipi (BEV vs. SEV) ve yetmezliğin mekanizmasına göre planlanmalıdır.
    +—————————–+
    | BT Tabanlı Boyutlandırma |
    | (TAV #2 Sizing) |
    +————–+————–+
    |
    +———–+———–+
    | |
    v v
    Upsizing / Downsizing Gerekli mi?
    | |
    [ EVET ] [ HAYIR ]
    | |
    v v

    Kombinasyona Özel Modifikasyonlar BT Kılavuzluğunda
    (Frame Constraint, Overexpansion) Önerilen Standart Boyut

Değerlendirme Parametreleri

  • Index TAV Tipi ve Boyutu: İlk kapağın balonla genişleyen (BEV) mi yoksa kendiliğinden genişleyen (SEV) mi olduğu, stent strut tasarımı ve etek (skirt) yüksekliği.
  • In Vivo Landing Zone Ölçümleri: İlk kapağın hasta içerisindeki gerçek geometrik formu; dairesellik oranı, kalsifikasyon basıları ve efektif iç lümen çapı (true internal diameter).
  • Yetmezlik Mekanizması: Saf darlık (AS), saf yetersizlik / paravalvüler kaçak (AR/PVL) veya mikst (AS/AR) tablo.
  • Üretici Boyutlandırma Tabloları: Her iki kapağın iç içe geçme toleransları.
  1. Predilatasyon Stratejisi
    TAV-in-TAV işlemlerinde predilatasyon kararı, ilk kapağın dejenerasyon paternine ve kalsifikasyon yüküne göre belirlenir.
    +——————————–+
    | Index TAV Yetmezlik Modeli |
    +—————+—————-+
    |
    +———————+———————+
    | |
    v v
    [ Stenoz / Mikst / PVL ] [ Saf AR ]
    | |
    v v
    Predilatasyon Düşünülmeli Rutin Predilatasyon
    | Önerilmez
    v

    +—————+—————+
    | |
    | Çerçeve Optimizasyonu Hedefi? |
    | |
    +—————+—————+
    | |
    ( EVET ) ( HAYIR )
    | |
    v v

    BT Kılavuzluğunda Konservatif / Küçük
    Balon Seçimi Balon Tercihi
  • Stenoz, Mikst AS/AR veya PVL Varlığı: Kalsifiye ve sertleşmiş yaprakçıklar, yeni kapağın tam açılmasını engelleyebilir ve asimetrik hipoekspansiyona neden olabilir. Bu vakalarda predilatasyon düşünülmelidir.
  • Saf Aort Yetersizliği (Pure AR): Yaprakçık prolapsusu veya yırtılması zemininde gelişen saf yetersizliklerde mekanik direnç düşüktür. Emboli riskini ve hemodinamik instabiliteyi azaltmak için rutin predilatasyondan kaçınılır.
  • Balon Çapı Seçimi:
    • İlk kapağın çerçevesini genişletmek veya hazırlamak hedefleniyorsa BT ölçümlerine dayalı tam boyutlu balonlar tercih edilir.
    • Sadece geçiş yolu açılmak isteniyorsa konservatif, daha küçük çaplı balonlar kullanılır.
  1. TAV #2 Yerleştirme (Deployment) Prensipleri
    İkinci kapağın implantasyon aşaması, hem koroner perfüzyonun korunması hem de ikinci kapağın hemodinamik performansının maksimize edilmesi açısından milimetrik doğruluk gerektirir.
    +—————————————————————————–+
    | TAV #2 Yerleştirme Temel İlkeleri |

+—————————————————————————–+
| 1. Frame Alignment View (Koaksiyaliteyi sağlayan skopi açısının seçimi) |
| 2. TAV #2 ile Index TAV arasında kusursuz koaksiyalitenin korunması |
| 3. TAV #2’nin Outflow hedefi referans alınarak konumlandırılması |
| 4. Balonla genişleyen kapaklarda yavaş ve 2 adımlı şişirme (2-step BEV) |
| 5. Şişirme sırasında TAV #2 pozisyonunun mikro manipülasyonlarla ayarı |
+—————————————————————————–+

Uygulama Aşamaları

  • Frame Alignment View: Skopi altında ilk kapağın inflow ve outflow halkalarının tek bir çizgi halinde üst üste bindiği paralaksız açı belirlenir. Bu görüntüleme, NSP ve CRP ilişkisini netleştirir.
  • Koaksiyalite: İkinci kapağın taşıyıcı sistemi, ilk kapağın santral lümen eksenine tam paralel hizalanmalıdır. Açısal sapmalar asimetrik ekspansiyona ve paravalvüler kaçağa zemin hazırlar.
  • Outflow Konumlandırması: İkinci kapağın tepe noktası, ilk kapağın outflow sınırına göre hizalanarak etkin yaprakçık yüksekliği ayarlanır.
  • Kademeli Şişirme (Slow 2-Step Inflation): Balonla genişleyen sistemlerde ani basınç artışından kaçınılır; balon önce kısmi açılarak kapak tutunması teyit edilir, ardından tam nominal hacme ulaşılır.
  1. Postdilatasyon Stratejisi
    Postdilatasyon, ikinci kapağın tam hidrolik performansına ulaşmasını sağlamak ve yetersiz apozisyon kaynaklı kaçakları engellemek için kritik bir adımdır.
    +—————————–+
    | Postdilatasyon Amaçları |
    +————–+————–+
    |

    +——————-+————-+————-+——————-+
    | | | |
    v v v v
    TAV #2 Ekspansiyon / Ankraj & Hemodinamik Asimetri & İnterframe Kaçak /

Apozisyon Optimizasyonu İyileşme Eksen Eğriliğinin PVL Azaltılması
Düzeltilmesi
|
v
+—————————–+
| Balon Seçim Algoritması |
+————–+————–+
|
+——————+——————+
| |
v v
[ TAV #2 = BEV Durumu ] [ Devam Eden Kısıtlılık / ]
Double Tap / Volume Add [ Migrasyon Endişesi ]
|
v
BT Kılavuzluğunda
NC Balon Kullanımı

Postdilatasyonun Temel Hedefleri

  • Ekspansiyon ve Apozisyon: İlk kapağın rijit çerçevesine karşı ikinci kapağın stent tellerinin tam temasını sağlamak.
  • Hemodinamik Performans: Efektif orifis alanını (EOA) artırarak transvalvüler gradyentleri minimize etmek.
  • Asimetri ve Eğrilik (Canting): İlk kapağın anatomik açılanması nedeniyle ikinci kapakta oluşan eksen sapmalarını düzeltmek.
  • İnterframe ve Paravalvüler Kaçak: İki metal çerçeve arasındaki boşluklardan kaynaklanan interframe kaçakları kapatmak.
    Balon Seçimi ve Uygulama
  • Double Tap / Volume Add: Balonla genişleyen (BEV) kapaklarda nominal dolum hacmine ek olarak 1–2 mL ilave hacim verilerek kapağın tam geometrik daireselliğe ulaşması sağlanır.
  • NC (Non-Compliant) Balon: Yapılan hacim artışına rağmen kapağın bel vermesi (frame constraint) devam ediyorsa veya migrasyon şüphesi varsa, BT ölçümlerine uygun çapta yüksek basınçlı NC balonlar ile çerçeve tam olarak genişletilir.
    Özet Karşılaştırma Tablosu Aşama Temel Risk / Odak Noktası Birincil Kriter Girişimsel / Stratejik Karar 1. BT Planlama Koroner Obstrüksiyon VTA Mesafesi & NSP-CRP Düzeyi >4 mm Standart; <2 mm BASILICA, Koroner Koruma veya Cerrahi 2. Boyutlandırma Hipoekspansiyon / Aşırı Gerilme In vivo Gerçek İç Çap & Hata Tipi BT Kılavuzluğunda Boyutlandırma / Gerekirse Modifikasyon 3. Predilatasyon Yetersiz Açılma / Emboli Index TAV Dejenerasyon Patern AS/Mikst/PVL ise Yap; Saf AR ise Rutin Yapma 4. Yerleştirme Malpozisyon / Koroner Blokaj Frame Alignment & Koaksiyalite Outflow Hedefleme & 2 Adımlı Yavaş Açma 5. Postdilatasyon Yüksek Gradyent / İnterframe Kaçak Kalıntı Darlık & Çerçeve Bel Vermesi Double Tap / Volume Add \rightarrow Dirençli ise NC Balon Kaynak: Pop A, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2026;19(15):1999–2024.