Makale Künyesi:
- Başlık: Revascularization of coronary artery disease in heart failure: a European Journal of Heart Failure expert consensus statement
- Yazarlar: Bernhard Haring, Antonio Iaconelli, Divaka Perera, Eric J. Velazquez, Gavin J. Murphy, Emanuele Barbato, David J. Maron, Marco Metra, Stamatis Adamopoulos, Mark C. Petrie, Dimitrios Farmakis, Antoni Bayes-Genis, Michael Böhm
- Yayın: European Journal of Heart Failure (2026), DOI: 10.1093/ejhf/xuag230
- Yayın Türü: ESC Heart Failure Association (HFA) Uzman Görüşü / Pozisyon Belgesi (Position Paper)
- Giriş, Tarihsel Evrim ve Paradigma Değişimi
İskemik etiyoloji, özellikle sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu azalmış kalp yetersizliği (HFrEF) olgularının %50 ila %70’inden sorumlu temel patolojidir. On yıllar boyunca kardiyoloji pratiğinde koroner arter hastalığı (KAH) ile komplike HFrEF hastalarında miyokardiyal revaskülarizasyon (ister perkütan koroner girişim [PKG] ister koroner arter baypas greftleme [KABG] yoluyla olsun) otomatik ve vazgeçilmez birincil tedavi yaklaşımı olarak kabul edilmiştir. Bu klasik hipotez iki temel mekanizmaya dayanmaktaydı:
- Miyokardiyal Kış Uykusu (Hibernasyon) ve Çarpılma (Stunning) Kavramı: Kronik hipoperfüzyon altındaki canlı miyokard dokusunun kanlanması restore edildiğinde kontraktil fonksiyonların geri döneceği ve sol ventrikül geometrisinin tersine yeniden şekilleneceği (reverse remodeling) inancı.
- Akut İskemik Hadiselerin ve Aritmik Ölümün Önlenmesi: Epikardiyal damar darlıklarının giderilmesinin fatal enfarktüsleri ve iskemik kaynaklı malign ventriküler aritmileri engelleyeceği varsayımı.
Ancak son yirmi yılda kalp yetersizliğinin farmakolojik ve cihaz temelli tedavisinde (Kılavuzlara Dayalı Tıbbi Tedavi – GDMT: ARNI/ACEi/ARB, kanıta dayalı beta-blokerler, MRA, SGLT2 inhibitörleri; ICD ve CRT) yaşanan devrim niteliğindeki gelişmeler, revaskülarizasyonun bağımsız mortalite ve morbidite katkısının yeniden sorgulanmasına yol açmıştır.
Bu European Journal of Heart Failure uzlaşı raporu; STICH/STICHES, REVIVED-BCIS2, ISCHEMIA, ISCHEMIA-CKD gibi dönüm noktası niteliğindeki randomize kontrollü klinik çalışmaların (RKÇ) sonuçlarını modern farmakoterapi çağı perspektifinde sentezlemekte ve klinik pratikte revaskülarizasyon endikasyonlarını kökten yeniden tanımlamaktadır.
- Büyük Randomize Klinik Çalışmaların Eleştirel Kanıt Analizi
Uzlaşı belgesinin çekirdeğini, revaskülarizasyon yöntemlerinin test edildiği majör RKÇ’lerin detaylı analizi ve bu çalışmaların modern GDMT çağındaki geçerliliği oluşturmaktadır.
2.1. Cerrahi Revaskülarizasyon: STICH ve STICHES Çalışmaları
- STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) Çalışması:
- Popülasyon: LVEF \le %35 ve revaskülarizasyona uygun KAH olan 1.212 hasta; KABG + medikal tedavi ile tek başına medikal tedavi (MED) kollarına randomize edildi.
- Kısa/Orta Vadeli Sonuçlar (Medyan 4.7 yıl): Birincil sonlanım noktası olan tüm nedenlere bağlı mortalitede istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanamadı (KABG grubunda %36 vs. MED grubunda %41; HR: 0.86, p=0.123). Ancak kardiyovasküler (KV) mortalite ve KV hospitalizasyon gibi ikincil sonlanım noktalarında cerrahi lehine anlamlı avantajlar gözlendi. Cerrahi kolda ilk 30 günde prosedürel mortalite riski daha yüksek bulundu.
- STICHES (STICH Extension Study – 10 Yıllık Uzun Dönem Takip):
- Sonuçlar: 9.8 yıllık medyan takip süresinde, KABG kolunda tüm nedenlere bağlı mortalitede (%58.9 vs. %66.1; HR: 0.84, p=0.02) ve kardiyovasküler mortalitede (%40.5 vs. %49.3; HR: 0.79, p=0.006) anlamlı azalma saptandı.
- Uzlaşı Raporunun Eleştirel Değerlendirmesi:
- STICH çalışması 2002–2007 yılları arasında hasta alımı yapmıştır. O dönemde ARNI (Sakubitril/Valsartan) ve SGLT2 inhibitörleri (Dapagliflozin/Empagliflozin) henüz mevcut değildi; MRA ve cihaz tedavisi (CRT/ICD) kullanımı modern standartların çok altındaydı.
- 10 yıllık mutlak mortalite kazancı yaklaşık %7 civarındadır (NNT \approx 14). Ancak bu kazanç, ameliyat sonrası erken dönemdeki (özellikle ilk 30-90 gün) belirgin cerrahi mortalite ve morbidite riskinin göze alınmasıyla elde edilmiştir.
- Dolayısıyla, modern “4 sütunlu” GDMT alan günümüz HFrEF hastalarında STICH bulgularının birebir geçerli olup olmadığı tartışmalıdır.
2.2. Perkütan Girişim: REVIVED-BCIS2 Çalışması
- REVIVED-BCIS2 (Revascularization for Ischemic Ventricular Dysfunction) Çalışması:
- Tasarım: LVEF \le %35, yaygın koroner arter hastalığı (BCIS-JS skoru \ge 6) ve kanıtlanmış miyokardiyal viabilitesi olan 700 hasta; PKG + GDMT ile tek başına GDMT kollarına randomize edildi.
- Takip ve Sonuçlar (Medyan 3.4 yıl): Birincil bileşik sonlanım noktası (tüm nedenlere bağlı ölüm veya KY hospitalizasyonu) açısından PKG ile GDMT arasında hiçbir fark saptanmadı (%37.2 vs. %38.0; HR: 0.99, %95 GA 0.78–1.27, p=0.96).
- İkincil Sonlanımlar: LVEF toparlanması (6. ve 12. aylarda), NYHA sınıfı ve yaşam kalitesi skorlarında da iki grup arasında orta-uzun vadede anlamlı bir klinik fark elde edilemedi.
- Uzlaşı Raporunun Çıkarımı:
- REVIVED-BCIS2, optimal farmakolojik tedavi ve yüksek oranda ICD/CRT koruması altındaki ileri iskemik HFrEF hastalarında, anatomik olarak başarılı PKG’nin dahi prognozu (sağkalım ve dekompansasyon yatışlarını) iyileştirmediğini açıkça kanıtlamıştır.
- HFrEF zemininde tek başına “tıkanıklığı açma” mantığı, GDMT’nin sağladığı nörohormonal blokaj ve miyosit korumasının ötesinde ek bir prognostik fayda üretmemektedir.
2.3. Kronik Koroner Sendromlar ve Böbrek Yetersizliği: ISCHEMIA & ISCHEMIA-CKD
- ISCHEMIA ana çalışmasında (LVEF > %35) ve kronik böbrek yetersizliği alt grubunu içeren ISCHEMIA-CKD çalışmasında, orta-ciddi iskemisi olan hastalarda invaziv stratejinin (rutin kateterizasyon ve revaskülarizasyon), konservatif optimal medikal tedaviye kıyasla majör kardiyovasküler olayları (MACE) azaltmadığı gösterilmiştir.
- İnvaziv yaklaşımın tek net üstünlüğü, medikal tedaviye dirençli refrakter anjinası olan hastalarda semptomatik rahatlama sağlamasıdır.
- Miyokardiyal Canlılık (Viabilite) ve İskemi Kılavuzluğundaki Stratejilerin Çöküşü
Uzun yıllar boyunca invaziv kararların temelini oluşturan “Canlı doku fazlaysa revaskülarize et, skar dokusu fazlaysa medikal bırak” dogması, bu uzlaşı raporunda kapsamlı şekilde masaya yatırılmıştır.
- STICH Viabilite Alt Çalışması Analizi:
- SPECT ve Dobutamin Stres Ekokardiyografi (DSE) ile değerlendirilen canlı miyokard varlığı, univaryant analizde daha iyi sağkalım ile ilişkili bulunsa da, çok değişkenli düzeltmeler (sol ventrikül son sistolik hacim indeksi [LVESVI] ve diğer klinik parametreler eklendiğinde) yapıldığında bağımsız bir prognostik prediktör olmaktan çıkmıştır.
- En önemlisi, canlı miyokard miktarı ile KABG’den elde edilen sağkalım faydası arasında hiçbir etkileşim (interaction p) saptanamamıştır; yani canlı dokusu az olan hastalar da cerrahiden benzer oranda fayda görmüş ya da görememiştir.
- REVIVED-BCIS2 Viabilite Tasarımı:
- Çalışmaya sadece kardiyak MR (LGE-CMR) veya DSE ile canlılığı gösterilmiş (en az 4 disfonksiyone ama canlı segment) hastalar dahil edilmiştir. Buna rağmen revaskülarizasyonun medikal tedaviye hiçbir üstünlüğü gösterilememiştir.
- Uzlaşı Görüşü:
- Canlı doku tespiti (PET, CMR, DSE veya SPECT), altta yatan miyopatinin derecesini ve genel kardiyak rezervi yansıtan genel bir prognostik belirteçtir; ancak bir hastanın revaskülarizasyondan fayda görüp görmeyeceğini belirleyen seçici bir karar aracı (treatment effect modifier) değildir.
- Bu nedenle, tek başına viabilite varlığına veya iskemi yüküne dayanarak rutin invaziv girişim kararı verilmesi önerilmemektedir.
- Modern Kılavuzlara Dayalı Tıbbi Tedavinin (GDMT) Birincil Önceliği
Uzlaşı raporu, revaskülarizasyon tartışmalarına girmeden önce tüm HFrEF hastalarında 4 Temel Farmakolojik Sütun ve endike cihaz tedavilerinin eksiksiz optimize edilmesinin mutlak zorunluluk olduğunu vurgular:
+———————————————————————————–+
| MODERN 4 SÜTUNLU GDMT MİMARİSİ |
+———————————————————————————–+
| 1. ARNI (Sakubitril/Valsartan) / Tolerans yoksa ACEi veya ARB |
| 2. Kanıta Dayalı Beta-Bloker (Karvedilol, Bisoprolol, Metoprolol Süksinat) |
| 3. Mineralokortikoid Reseptör Antagonisti (MRA: Spironolakton, Eplerenon) |
| 4. SGLT2 İnhibitörü (Dapagliflozin veya Empagliflozin) |
+———————————————————————————–+
| + İhtiyaç halinde Loop Diüretikleri (Övolemiyi sağlamak ve korumak için) |
| + Endikasyon dahilinde Cihaz Tedavileri: ICD (Ani kardiyak ölüm önleme) / CRT-D/T|
+———————————————————————————–+
- Mekanik Değerlendirme: Dörtlü GDMT rejimi, ventriküler hacimleri küçültmekte, miyokardiyal duvar stresini ve oksijen tüketimini düşürmekte, nörohormonal toksisiteyi engellemekte ve mikrovasküler perfüzyonu düzeltmektedir.
- Klinik Gerçeklik: GDMT’nin sağladığı mortalite azalması kümülatif olarak %60’ın üzerindedir. Farmakoterapisi tam optimize edilmemiş bir hastada revaskülarizasyonun risk/yarar dengesini değerlendirmek tıbben yanıltıcıdır.
- Klinik Karar Verme Algoritması ve Semptom Odaklı Ayrım
Uzlaşı panelinin sunduğu en kritik klinik kılavuz ilkeleri, hastanın baskın klinik tablosuna göre yapılandırılmış olan karar matrisidir:
HFrEF + KAH Olan Hasta
|
[ 4 Sütunlu GDMT ve Cihaz Tedavisi Başla / Optimize Et ]
|
————————————————-
| |
[ BASKIN SEMPTOM: KALP YETERSİZLİĞİ ] [ BASKIN SEMPTOM: ANJİNA ]
(Nefes darlığı, yorgunluk, konjesyon) (Tipik göğüs ağrısı, anjinal eşdeğer)
| |
GDMT’ye rağmen KY semptomları sürüyor GDMT ve antianginal tedaviye rağmen
| anjina refrakter olarak devam ediyor
| |
İnvaziv revaskülarizasyon REVASKÜLARİZASYON DÜŞÜNÜLMELİDİR
ÖNERİLMEZ (Endikasyon Yok) |
| [ KALP EKİBİ DEĞERLENDİRMESİ ]
İleri KY Tedavileri: (Heart Team: Kardiyolog, KDC, Girişimsel)
- CRT / ICD optimizasyonu |
- Sol Ventrikül Destek Cihazı (LVAD) ———————————
- Kalp Transplantasyonu Değerlendirmesi | |
[ KABG ] [ PKG ]
– Sol ana koroner (LMCA) – Yüksek cerrahi risk
– Çok damar + Diyabet – Düşük SYNTAX skoru
– Kompleks anatomi – Komorbiditeler / Kırılganlık
– Eşlik eden cerrahi kapak hst. – Uygunsuz koroner anatomi
5.1. Senaryo A: Baskın Klinik Tablo Kalp Yetersizliği Semptomları İse
- Hastanın temel şikayeti dispne, efor dispnesi, ortopne, ödem ve yorgunluk ise ve belirgin anjina pektoris eşlik etmiyorsa:
- Konsensüs Net Hükmü: Sırf anatomik darlık var diye ya da EF’yi yükseltme ümidiyle yapılan rutin revaskülarizasyonun (özellikle PKG) kanıtlanmış bir klinik yararı yoktur.
- Bu hastalarda ek invaziv revaskülarizasyon girişimleri endike değildir. Tedavi odağı; GDMT titrasyonu, konjesyon kontrolü, kardiyak resenkronizasyon (CRT) ve ileri evre KY seçeneklerine (LVAD, transplantasyon) yönlendirilmelidir.
5.2. Senaryo B: Baskın Klinik Tablo Dirençli Anjina İse - Hasta GDMT ve kılavuzlara uygun antianginal tedavi almasına rağmen yaşam kalitesini bozan semptomatik iskemik göğüs ağrısı yaşamaya devam ediyorsa:
- Konsensüs Net Hükmü: Revaskülarizasyon düşünülmelidir. Buradaki birincil amaç yaşam süresini uzatmaktan ziyade, anjina semptomlarını gidermek, egzersiz kapasitesini artırmak ve yaşam kalitesini yükseltmektir.
- Revaskülarizasyon Modalitesinin Seçimi: KABG vs. PKG ve Kalp Ekibi (Heart Team)
Revaskülarizasyon kararı alındığında hangi yöntemin uygulanacağı mutlaka multidisipliner bir Kalp Ekibi (Heart Team) tarafından tartışılmalıdır. Karar verilirken şu eksenler analiz edilir: Değerlendirme Parametresi KABG Tercih Edilen Durumlar PKG Tercih Edilen Durumlar Koroner Anatomi ve Kompleksite Sol ana koroner (LMCA) darlığı, proksimal LAD tutulumlu 3 damar hastalığı, yüksek SYNTAX skoru (> 32) Fokal lezyonlar, düşük SYNTAX skoru, cerrahiye uygunsuz greft yatakları Diyabet Birlikteliği Eşlik eden Diabetes Mellitus varlığı (uzun dönem mikrovasküler ve greft açıklık avantajı) Kısa yaşam beklentisi, izole lezyonlar Cerrahi ve Komorbidite Riski Düşük/Kabul edilebilir STS veya EuroSCORE II skoru, genç ve fonksiyonel rezervi olan hastalar Ciddi frailty (kırılganlık), ağır KOAH, porselen aorta, ileri karaciğer yetersizliği, yüksek perioperatif mortalite Kapak Patolojileri Cerrahi müdahale gerektiren ciddi mitral yetersizliği veya aort darlığı İzole perkütan kapak girişim planı (TAVI/TEER) olan hastalar Girişimsel Tamlık Potansiyeli Kompleks difüz lezyonlarda tam cerrahi revaskülarizasyon potansiyeli Çok damar PKG’de yüksek kontrast nefropatisi ve stent trombozu riski - Özel Klinik Durumlar ve Akut Koroner Sendromlar (AKS)
Uzlaşı raporu, tablonun kronik kararlı durumlar ile akut prezentasyonlar arasında net olarak ayrıştırılması gerektiğinin altını çizer:
- Akut Koroner Sendromlar (STEMI / Çok Yüksek Riskli NSTE-AKS):
- Bu uzlaşı belgesindeki kısıtlayıcı öneriler kararlı koroner sendromlar ve kronik HFrEF için geçerlidir.
- Akut miyokard enfarktüsü, kardiyojenik şok veya hemodinamik instabilite ile başvuran KY hastalarında acil revaskülarizasyon (primer PKG) standart endikasyonunu ve hayat kurtarıcı rolünü aynen korumaktadır.
- Kardiyojenik Şokta Çok Damar Hastalığı (CULPRIT-SHOCK Dersi):
- Akut enfarktüse bağlı kardiyojenik şok tablosundaki HFrEF hastalarında yalnızca suçlu lezyonun (culprit lesion) açılması esastır; acil aşamada rutin suçlu olmayan damarlara müdahale mortaliteyi artırmaktadır.
- Uzlaşı Raporunun Temel Çıkarımları ve Gelecek Perspektifi
- Miyokardiyal hibernasyon ve iskemi teorisi tek başına revaskülarizasyon endikasyonu oluşturmaz: Canlı doku veya iskemi varlığı, revaskülarizasyonun sağkalım faydası sağlayacağını garanti etmez.
- Modern GDMT her şeyin temelidir: 4 sütunlu farmakoterapi (ARNI, BB, MRA, SGLT2i) ve uygun cihazlar eksiksiz uygulanmadan invaziv stratejilere yönelinmemelidir.
- Semptom profili kılavuzdur: Baskın semptom KY ise revaskülarizasyondan kaçınılmalı; baskın semptom medikal tedaviye dirençli anjina ise semptom kontrolü amacıyla revaskülarizasyon planlanmalıdır.
- Girişim tipi bireyselleştirilmelidir: Refrakter anjinalı uygun anatomide KABG uzun dönemde daha üstün anatomik dayanıklılık sağlarken; yüksek cerrahi risk, ileri kırılganlık ve uygun fokal anatomide PKG tercih edilmelidir. Karar mutlaka kurumsal Kalp Ekibi konseyinde verilmelidir.