Mitral kapak prolapsusu toplumda oldukça sık görülen ve çoğu zaman iyi seyirli bir kalp kapak hastalığıdır. Ancak bazı hastalarda ciddi mitral kapak yetersizliği bulunmasa bile hayatı tehdit eden ventriküler aritmiler ve nadiren ani kardiyak ölüm gelişebilir. Peki, bu hastaları önceden tanımak mümkün mü?
12 Ekim 2026 tarihinde JACC: Cardiovascular Imaging dergisinde çevrimiçi yayımlanan, Ritu Thamman ve arkadaşlarının hazırladığı “Identifying the High-Risk Arrhythmic Mitral Valve Prolapse Phenotype by Imaging” başlıklı kapsamlı derleme, kardiyolojinin bu önemli sorusuna odaklanıyor.
Çalışmanın temel mesajı şu: Mitral kapak prolapsusunda yalnızca kapağın ne kadar kaçırdığına bakmak yeterli değildir. Kapağın anatomisi, kalp kasında oluşturduğu mekanik stres, miyokardiyal fibrozis ve ritim bozuklukları birlikte değerlendirilmelidir.
Mitral kapak prolapsusu nedir?
Mitral kapak, sol kulakçık ile sol karıncık arasında bulunan ve kanın tek yönde ilerlemesini sağlayan bir kapaktır. Normalde sol karıncık kasıldığında mitral kapak yaprakçıkları kapanır ve kanın sol kulakçığa geri kaçmasını engeller.
Mitral kapak prolapsusunda ise kapak yaprakçıklarından biri veya her ikisi, kalbin kasılması sırasında sol kulakçığa doğru normalden fazla bombeleşir.
Ekokardiyografide klasik tanım, parasternal uzun eksen görüntüsünde kapak yaprakçıklarının mitral annüler düzlemin en az 2 mm üzerine yer değiştirmesidir.
Mitral kapak prolapsusunun toplumdaki sıklığı yaklaşık %2–3 düzeyindedir. Dolayısıyla oldukça yaygın bir durumdan söz ediyoruz.
Hastaların büyük çoğunluğunda ciddi bir klinik problem gelişmez. Bazı hastalarda hafif mitral yetersizliği, çarpıntı veya atipik göğüs ağrısı görülebilir. Bir kısmında ise yıllar içerisinde ilerleyici mitral yetersizliği ortaya çıkabilir.
Ancak son yıllarda üzerinde özellikle durulan başka bir klinik tablo bulunmaktadır: Aritmik mitral kapak prolapsusu.
Bu hastalarda asıl problem yalnızca kapak yetersizliği değildir. Kapak yapısındaki değişikliklerin kalp kası ve elektriksel sistem üzerindeki etkileri de önem kazanmaktadır.
Mitral kapak prolapsusu ani ölüme neden olabilir mi?
Evet, ancak burada önemli bir ayrım yapmak gerekir.
Mitral kapak prolapsusu olan hastaların büyük çoğunluğunda ani kardiyak ölüm gelişmez. Bu nedenle prolapsus tanısı alan herkesin yüksek riskli olduğunu düşünmek doğru değildir.
Literatürde MVP ile ilişkili ani kardiyak ölüm sıklığı, farklı hasta gruplarında ve çalışmalarda değişmekle birlikte, genel MVP popülasyonunda yılda yaklaşık %0,2–0,4 düzeyinde bildirilmiştir. Bu tahminler önemli belirsizlikler içerir ve her hasta için bireysel risk olarak kullanılmamalıdır.
Önemli olan, bu geniş hasta grubunun içerisindeki daha küçük fakat yüksek riskli alt grubun belirlenmesidir.
İşte aritmik mitral kapak prolapsusu kavramı burada karşımıza çıkmaktadır.
2022 yılında yayımlanan Avrupa Kalp Ritim Birliği (EHRA) uzman konsensüsü, aritmik MVP’yi mitral kapak prolapsusu varlığında sık veya kompleks ventriküler aritmilerin görülmesiyle karakterize bir klinik fenotip olarak ele almıştır.
Ancak her ventriküler ekstrasistolün tehlikeli olmadığını da özellikle belirtmek gerekir.
Tek tük erken atımlar ile hızlı, polimorfik veya tekrarlayıcı ventriküler taşikardilerin klinik anlamı aynı değildir.
Dolayısıyla aritmik risk değerlendirmesi, yalnızca hastada çarpıntı bulunup bulunmadığına dayanamaz.
- Mitral annüler disjunction: Kalbin mekanik yapısındaki önemli değişiklik
Son yıllarda aritmik MVP konusunda en fazla araştırılan anatomik bulgulardan biri mitral annüler disjunction, yani MAD’dir.
Normal anatomide mitral kapağın arka halkası ile sol ventrikül miyokardı arasında belirli bir yapısal devamlılık bulunur.
MAD varlığında ise posterior mitral annulusun atriyal bağlantısı ile ventriküler miyokard arasında anormal bir ayrışma görülür.
Bu durum, kalp kasılması sırasında mitral annulusun ve kapak yaprakçıklarının hareket özelliklerini değiştirebilir.
Özellikle sistol sırasında mitral annulusun aşırı hareket etmesi ve bazal inferolateral duvarda anormal hareket oluşması dikkat çekicidir.
Bu anormal hareket bazı yayınlarda systolic curling olarak tanımlanır.
Peki, neden önemlidir?
Çünkü mitral kapak yaprakçıkları, korda tendinealar ve papiller kaslar birbirine mekanik olarak bağlıdır.
Kapak yapısındaki aşırı hareketlilik, papiller kaslara ve sol ventrikülün belirli bölgelerine tekrarlayan çekme kuvvetleri uygulayabilir.
Zaman içerisinde bu mekanik stresin miyokardiyal hasara ve fibrozise katkıda bulunabileceği düşünülmektedir.
Ancak burada bilimsel bir sınır vardır: MAD saptanması tek başına hastanın ani ölüm riski taşıdığını göstermez.
MAD’nin derecesi, beraberindeki MVP özellikleri, ritim bulguları ve miyokardiyal değişikliklerle birlikte değerlendirilmelidir.
- Papiller kas fibrozisi neden önemli?
Mitral kapak prolapsusuyla ilişkili malign aritmilerin anlaşılmasında en dikkat çekici bulgulardan biri papiller kaslarda ve sol ventrikülün bazal inferolateral bölgesinde görülen fibrozistir.
Papiller kaslar, mitral kapağın düzgün çalışmasını sağlayan önemli kas yapılarıdır.
Kapak yaprakçıkları, korda tendinealar aracılığıyla bu kaslara bağlanır.
Miksomatöz ve aşırı hareketli bir mitral kapakta, özellikle sistol sırasında papiller kaslara uygulanan mekanik gerilim artabilir.
Tekrarlayan mekanik stresin zamanla miyokardiyal fibrozis gelişimine katkıda bulunabileceği öne sürülmektedir.
Fibrozis yalnızca mekanik bir problem değildir.
Kalp kasında fibrotik alanların bulunması, elektriksel uyarının iletiminde düzensizliklere yol açabilir ve bazı ventriküler aritmiler için uygun bir substrat oluşturabilir.
Bu nedenle papiller kaslarda veya komşu miyokardda fibrozis bulunması, aritmik MVP değerlendirmesinde önemlidir.
Fakat fibrozis varlığının tek başına hangi hastada ventriküler fibrilasyon gelişeceğini kesin olarak öngördüğünü söyleyemeyiz.
Risk, çok sayıda klinik ve elektrofizyolojik faktörün birleşimiyle ortaya çıkar.
- Kardiyak MR neden giderek daha fazla önem kazanıyor?
Ekokardiyografi, mitral kapak prolapsusunun tanısında ve kapak yetersizliğinin değerlendirilmesinde temel görüntüleme yöntemidir.
Ancak ekokardiyografiyle kalp kasındaki fibrozisi doğrudan ve güvenilir biçimde göstermek mümkün değildir.
Bu noktada kardiyak manyetik rezonans görüntüleme, yani kardiyak MR devreye girer.
Özellikle geç gadolinyum tutulumu, diğer adıyla LGE, miyokardiyal fibrozisin değerlendirilmesinde önemli bilgiler sağlar.
Aritmik MVP hastalarında LGE’nin en fazla araştırıldığı bölgeler papiller kaslar ve sol ventrikülün bazal inferolateral duvarıdır.
Bu bölgelerde fibrozis bulunması, ventriküler aritmilerle ilişkili olabilir.
Kardiyak MR ayrıca sol ve sağ ventrikül hacimlerini, ventrikül fonksiyonlarını, mitral annüler yapıyı ve eşlik eden miyokardiyal anormallikleri değerlendirmemize yardımcı olur.
Bununla birlikte, her mitral kapak prolapsusu hastasına rutin kardiyak MR yapılması gerektiği sonucuna ulaşmak doğru değildir.
Özellikle açıklanamayan senkop, kompleks ventriküler aritmiler, şüpheli ekokardiyografik fenotip veya başka risk belirteçleri bulunan hastalarda MR daha fazla önem kazanır.
- LGE yoksa hasta tamamen güvenli midir?
Hayır.
Bu, konunun en önemli noktalarından biridir.
LGE, daha çok fokal miyokardiyal fibrozisin gösterilmesinde kullanılır. Ancak kalp kasında daha yaygın ve diffüz interstisyel değişiklikler de bulunabilir.
Bu değişiklikler her zaman klasik LGE görüntülerinde belirgin olmayabilir.
Son yıllarda kardiyak MR’da kullanılan T1 mapping ve ekstraselüler volüm ölçümleri, diffüz miyokardiyal değişikliklerin araştırılmasına olanak sağlamaktadır.
Bazı araştırmalarda aritmik MVP fenotipiyle bu parametreler arasında ilişkiler bildirilmiştir.
Ancak T1 mapping ve ekstraselüler volüm ölçümlerinin, tek başlarına klinik karar verebileceğimiz standart risk eşiklerine sahip olduğunu söylemek için henüz yeterli kanıt bulunmamaktadır.
Dolayısıyla LGE negatifliği rahatlatıcı olabilir, fakat bütün aritmik riskin ortadan kalktığı anlamına gelmez.
- Ekokardiyografide yalnızca kapak yetersizliğine mi bakmalıyız?
Kesinlikle hayır.
Mitral kapak prolapsusunun değerlendirilmesinde mitral yetersizliğinin derecesi elbette önemlidir.
Ciddi mitral yetersizliği zaman içerisinde sol ventrikül ve sol atriyumda hacim yüklenmesine, kalp boşluklarında genişlemeye ve kalp yetersizliğine neden olabilir.
Ancak aritmik MVP’de farklı bir mekanizma da söz konusudur.
Bazı hastalarda ciddi mitral yetersizliği bulunmadığı hâlde kompleks ventriküler aritmiler gelişebilir.
Bu nedenle ekokardiyografik incelemede kapak yetersizliğinin yanı sıra şu özelliklerin de değerlendirilmesi önemlidir:
- Tek veya iki yaprakçığı tutan prolapsus
- Miksomatöz dejenerasyon ve yaprakçık kalınlaşması
- Mitral annüler disjunction
- Sistolik curling
- Sol ventrikül ve sol atriyum boyutları
- Sol ventrikül sistolik fonksiyonları
- Global longitudinal strain ve mekanik dispersiyon gibi ileri fonksiyonel parametreler
Özellikle iki yaprakçığı tutan prolapsus ve belirgin miksomatöz dejenerasyon, aritmik fenotiple ilişkili olabilen özelliklerdir.
Ancak bu anatomik bulguların hiçbiri tek başına malign aritmi tanısı koydurmaz.
- Hangi ritim bozuklukları bizi daha fazla düşündürmeli?
Mitral kapak prolapsusu olan hastalarda ventriküler ekstrasistoller oldukça sık görülebilir.
Fakat her VES aynı klinik anlama gelmez.
Örneğin Holter incelemesinde az sayıda, tek morfolojili VES saptanan ve başka risk belirteci bulunmayan bir hastayla, sık polimorfik VES’leri ve hızlı non-sustained ventriküler taşikardi atakları olan hastanın risk profili farklıdır.
2022 EHRA konsensüsünde aritmik MVP değerlendirmesinde sık ventriküler ektopi için kullanılan eşik, toplam kalp atımlarının en az %5’idir.
Ancak bu eşik, %5’in üzerindeki bütün hastaların ani ölüm açısından yüksek riskli olduğu anlamına gelmez.
Özellikle hızlı NSVT, polimorfik ventriküler aritmiler, çok kısa eşleşme aralıklı ventriküler erken atımlar ve açıklanamayan senkop öyküsü daha dikkatli değerlendirme gerektirir.
VES’lerin kökeni de önemlidir.
Papiller kaslardan, mitral annüler bölgeden veya Purkinje sisteminden kaynaklanan ventriküler erken atımlar, bazı hastalarda aritmik olayların tetikleyicisi olabilir.
Bu nedenle yalnızca VES sayısına bakmak yerine, morfolojisini, kökenini, kompleksliğini ve klinik bağlamını da değerlendirmek gerekir.
- Hastada çarpıntı yoksa risk de yok mudur?
Hayır.
Bazı hastalarda belirgin çarpıntı yakınması bulunmayabilir.
Diğer taraftan çok yoğun çarpıntı hisseden bir hastada yalnızca benign erken atımlar saptanabilir.
Bu nedenle semptom şiddeti ile aritmik risk arasında birebir ilişki bulunmaz.
Özellikle açıklanamayan senkop önemli bir uyarı işaretidir.
Mitral kapak prolapsusu bulunan bir hastada bayılma öyküsü varsa, bunun vazovagal nedenlerden mi yoksa olası bir ventriküler aritmiden mi kaynaklandığı dikkatle araştırılmalıdır.
Standart 24 saatlik Holter incelemesi her zaman yeterli olmayabilir.
Şüpheli hastalarda daha uzun süreli ritim monitorizasyonu ve seçilmiş olgularda implante edilebilir loop recorder değerlendirmesi gündeme gelebilir.
- Mitral kapak ameliyatı aritmi riskini ortadan kaldırır mı?
Bu sorunun cevabı sanıldığı kadar basit değildir.
Mitral kapak cerrahisi, uygun endikasyonu bulunan hastalarda ciddi mitral yetersizliğini düzeltebilir ve kapağa bağlı mekanik yüklenmeyi azaltabilir.
Bazı gözlemsel çalışmalarda cerrahi sonrasında ventriküler aritmi yükünde azalma bildirilmiştir.
Ancak mevcut veriler, kapak cerrahisinin bütün hastalarda malign ventriküler aritmi riskini ortadan kaldırdığını göstermemektedir.
Özellikle kalp kasında önceden fibrozis gelişmişse, bu aritmojenik substrat cerrahi sonrasında da varlığını sürdürebilir.
Bu nedenle yalnızca aritmik risk belirteçleri bulunduğu için, ciddi mitral yetersizliği veya başka uygun cerrahi endikasyonu olmayan bütün MVP hastalarına kapak ameliyatı önerilmesi doğru değildir.
Cerrahi kararının mevcut kapak hastalığı kılavuzlarına ve bireysel klinik değerlendirmeye dayanması gerekir.
- Kateter ablasyonu ve ICD hangi hastalarda gündeme gelir?
Aritmik MVP’de tedavi kararı hastanın aritmi özelliklerine ve klinik riskine göre değişir.
Sık semptomatik VES’leri bulunan veya VES ilişkili kardiyomiyopati gelişen hastalarda, uygun koşullarda kateter ablasyonu etkili bir seçenek olabilir.
Papiller kas kaynaklı aritmilerde ablasyon teknik olarak daha güç olabilir. Bunun nedeni papiller kasların hareketli anatomisi ve kateter stabilitesinin sağlanmasındaki zorluklardır.
Ablasyonla aritmi yükünün azaltılması mümkün olsa da bunun bütün hastalarda ani kardiyak ölüm riskini ortadan kaldırdığı kanıtlanmış değildir.
İmplante edilebilir kardiyoverter defibrilatör, yani ICD, özellikle daha önce ventriküler fibrilasyon veya hemodinamik olarak tolere edilemeyen ventriküler taşikardi geçirmiş hastalarda hayat kurtarıcı olabilir.
Buna karşılık yalnızca MAD, bileaflet prolapsus veya LGE varlığı, tek başına otomatik ICD endikasyonu oluşturmaz.
Primer korunma amacıyla ICD değerlendirmesi, yüksek riskli aritmiler, senkop, görüntüleme bulguları ve diğer klinik özelliklerin birlikte ele alındığı bireyselleştirilmiş bir süreç olmalıdır.
- Pratikte mitral kapak prolapsusu hastasını nasıl değerlendirmeliyiz?
Mitral kapak prolapsusu tanısı alan bir hastada öncelikle ayrıntılı klinik öykü, fizik muayene, 12 derivasyonlu EKG ve kapsamlı transtorasik ekokardiyografi yapılmalıdır.
Çarpıntı, senkop, ailede ani kardiyak ölüm öyküsü, inferior derivasyonlarda T dalga negatifliği, belirgin miksomatöz değişiklikler veya MAD bulunması durumunda değerlendirme daha dikkatli yürütülmelidir.
Ritim değerlendirmesinde Holter monitorizasyonu önemli yer tutar. Gerektiğinde daha uzun süreli monitorizasyon uygulanabilir.
Kompleks ventriküler aritmiler veya şüpheli fenotip saptanan hastalarda kardiyak MR, miyokardiyal fibrozisin ve diğer yapısal özelliklerin araştırılması açısından değerli olabilir.
Risk değerlendirmesinde en önemli nokta, tek bir bulguya dayanarak karar vermemektir.
Örneğin MAD saptanan ancak senkop öyküsü bulunmayan, kompleks ventriküler aritmisi olmayan ve kardiyak MR’da fibrozis görülmeyen bir hastayla; açıklanamayan senkop, hızlı NSVT ve papiller kas LGE’si bulunan bir hastanın aynı risk kategorisinde değerlendirilmesi doğru olmaz.
Bununla birlikte, bu bulguları birleştirerek bireysel ani ölüm olasılığını kesin hesaplayan, geniş popülasyonlarda doğrulanmış bir MVP risk skoru henüz bulunmamaktadır.
- 2026 JACC derlemesi bize ne anlatıyor?
Thamman ve arkadaşlarının 2026 tarihli derlemesinin odaklandığı temel konu, yüksek riskli aritmik MVP fenotipinin görüntüleme yöntemleriyle tanımlanmasıdır.
Buradaki temel yaklaşım, mitral kapak prolapsusunu yalnızca kapak yaprakçıklarının hareket bozukluğu olarak görmemektir.
Kapak anatomisi, mitral annulus, papiller kaslar, sol ventrikül miyokardı ve bunların elektriksel sistem üzerindeki etkileri bir bütün olarak değerlendirilmelidir.
Ekokardiyografi kapak anatomisini ve hemodinamik sonuçları gösterirken, kardiyak MR miyokardiyal dokunun değerlendirilmesine katkı sağlar.
Holter ve diğer ritim monitorizasyon yöntemleri ise bu yapısal özelliklerin klinik aritmilerle ilişkisini araştırmamıza yardımcı olur.
Böylece yüksek riskli hastaları daha erken tanımak ve gereksiz girişimlerden kaçınmak mümkün olabilir.
Ancak bu alandaki kanıtların önemli bir bölümü gözlemsel araştırmalara dayanmaktadır. Görüntüleme bulgularının hangilerinin bağımsız risk belirteci olduğu, nasıl bir araya getirilmesi gerektiği ve hangi müdahalelerin ani ölüm riskini azalttığı konusunda daha fazla prospektif araştırmaya ihtiyaç vardır.
Sonuç: Mitral kapak prolapsusu olan herkes tehlikede değil, ancak herkes aynı riskte de değil
Mitral kapak prolapsusu tanısı alan hastaların büyük çoğunluğu için prognoz olumludur.
Bu nedenle toplumda oldukça sık görülen bu hastalığı, ani ölümle eş anlamlı göstermek bilimsel açıdan yanlış olur.
Ancak mitral kapak prolapsusunu bütünüyle masum kabul etmek de doğru değildir.
Özellikle açıklanamayan senkop, kompleks ventriküler aritmiler, belirgin miksomatöz kapak değişiklikleri, mitral annüler disjunction ve kardiyak MR’da papiller kas veya periannüler miyokardiyal fibrozis saptanan hastalarda daha ayrıntılı değerlendirme gerekebilir.
Buradaki temel mesaj şudur: Mitral kapak prolapsusunda yalnızca kapağın ne kadar kaçırdığına değil, kalp kasında ne olduğuna ve kalbin elektriksel olarak nasıl davrandığına da bakmalıyız.
Modern kardiyolojide amaç, bütün MVP hastalarını yüksek riskli kabul etmek değil; gerçekten yüksek risk taşıyan küçük hasta grubunu mümkün olduğunca doğru belirlemek ve uygun takip ile tedaviyi planlamaktır.
⸻
Bilimsel kaynaklar
- Thamman R, Haugaa KH, Hung J, Delling FN. Identifying the High-Risk Arrhythmic Mitral Valve Prolapse Phenotype by Imaging. JACC: Cardiovascular Imaging. Online publication: 12 October 2026. State-of-the-Art Review.
- Sabbag A, et al. EHRA expert consensus statement on arrhythmic mitral valve prolapse and mitral annular disjunction complex in collaboration with the ESC Council on Valvular Heart Disease and the European Association of Cardiovascular Imaging. Europace. 2022;24:1981–2003.
- Essayagh B, et al. Presentation and Outcome of Arrhythmic Mitral Valve Prolapse. Journal of the American College of Cardiology. 2020;76:637–649.
- Basso C, et al. Arrhythmic Mitral Valve Prolapse and Sudden Cardiac Death. Circulation. 2015;132:556–566.
- Dejgaard LA, et al. The Mitral Annulus Disjunction Arrhythmic Syndrome. Journal of the American College of Cardiology. 2018;72:1600–1609.
Bilimsel not: 2026 JACC derlemesinin tam metnine erişim doğrulanamadığı için bu yazı, yeni makalenin erişilebilir bibliyografik bilgileri ve önceki hakemli literatür temel alınarak hazırlanmıştır. Yeni makalenin özgün tabloları ve önerileri tam metinden doğrulanmış gibi sunulmamıştır.
Prof. Dr. Ahmet Ekmekçi